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2021年1月8日，在中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)年會(huì)上，《大數(shù)據(jù)生態(tài)下的商業(yè)健康保險(xiǎn)前沿發(fā)展模式研究白皮書》（以下簡(jiǎn)稱《白皮書》）正式發(fā)布。

本次《白皮書》在健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)的指導(dǎo)下，由中國(guó)太保及旗下太保安聯(lián)健康險(xiǎn)公司牽頭，聯(lián)合浪潮集團(tuán)、零點(diǎn)有數(shù)、波士頓咨詢等機(jī)構(gòu)共同研究編撰?！栋灼芬陨虡I(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀與供給需求側(cè)調(diào)研結(jié)果為基礎(chǔ)，通過分析大數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合的現(xiàn)狀、痛點(diǎn)和未來機(jī)遇，剖析當(dāng)前最新的國(guó)內(nèi)、國(guó)外發(fā)展和實(shí)踐案例，探索適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的健康險(xiǎn)發(fā)展商業(yè)模式，為商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)轉(zhuǎn)型和未來發(fā)展趨勢(shì)提供了預(yù)判和指引。

大數(shù)據(jù)生態(tài)：商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)型創(chuàng)新發(fā)展的重要支撐

近年來，在大數(shù)據(jù)領(lǐng)域，特別是在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的布局上，國(guó)家已經(jīng)做了大量部署安排。在政策指引上，國(guó)家衛(wèi)健委不斷加強(qiáng)立標(biāo)立規(guī)頂層設(shè)計(jì)，眾多產(chǎn)業(yè)力量、學(xué)界力量、人才力量紛紛參與推動(dòng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)行業(yè)發(fā)展。

作為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要關(guān)聯(lián)方之一，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近年來也投入了大量人力物力在對(duì)大數(shù)據(jù)的研究和探索上。包括在資本市場(chǎng)的投資和產(chǎn)業(yè)布局；包括與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大數(shù)據(jù)公司開展戰(zhàn)略合作；以及牽頭合作成立研究課題等。一方面，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在商業(yè)健康險(xiǎn)的應(yīng)用，加速了保險(xiǎn)產(chǎn)品多樣化、營(yíng)運(yùn)服務(wù)智能化、健康管理精準(zhǔn)化等方面的創(chuàng)新；另一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)的入局也進(jìn)一步推動(dòng)了數(shù)字化產(chǎn)業(yè)的加速治理。

《白皮書》指出，大數(shù)據(jù)被認(rèn)為是最有可能改變保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)模式的一項(xiàng)技術(shù)。首先，大數(shù)據(jù)有利于解決洞見問題，保險(xiǎn)與數(shù)據(jù)天然契合，健康保險(xiǎn)的內(nèi)在邏輯就是基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的；其次，大數(shù)據(jù)有利于解決效率問題，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本高、效率低，在信息互通、數(shù)據(jù)連接之后，由此產(chǎn)生的模式和流程重塑將使我們的管理和服務(wù)效率呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)的改善；其三，大數(shù)據(jù)有利于解決體驗(yàn)問題，以智慧服務(wù)、數(shù)字風(fēng)控等方式提升國(guó)民的商保獲得感。最終，助力商業(yè)健康險(xiǎn)形成數(shù)字化決策和數(shù)字化經(jīng)營(yíng)的新時(shí)代經(jīng)營(yíng)模式。

需求側(cè)：消費(fèi)者多元化多層級(jí)健康保障需求日益增長(zhǎng)

近年來，我國(guó)人均GDP水平逐年穩(wěn)步快速增長(zhǎng)，2019年人均GDP突破1萬美元。收入水平的提升推動(dòng)人們的消費(fèi)需求不斷升級(jí)，這其中，對(duì)健康的金融保障需求更是得到了顯著的提升。2020年的新冠肺炎疫情發(fā)生，讓越來越多的消費(fèi)者更加關(guān)注保險(xiǎn)產(chǎn)品帶來的風(fēng)險(xiǎn)保障，特別是對(duì)健康險(xiǎn)的需求大幅增加。本次《白皮書》通過對(duì)上千名消費(fèi)者開展調(diào)研，總結(jié)出健康保障需求從“要我?！钡健拔乙！?、從“簡(jiǎn)單化”到“多元化”、從“單一性”到“交互性”、從“?；A(chǔ)”到“重健康”的四大演變趨勢(shì)。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，僅16.9%的消費(fèi)者認(rèn)為自己的身體健康，47.8%的消費(fèi)者表示有必要配置商業(yè)健康險(xiǎn)，不同收入水平、年齡區(qū)間和生活圈層的人群對(duì)于保險(xiǎn)的保障需求、交互方式和服務(wù)類型也都存在差異，這也真實(shí)反映出了當(dāng)前消費(fèi)者日益增長(zhǎng)的多元化多層級(jí)健康保障需求，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)為特定人群提供特定產(chǎn)品及定制化服務(wù)的創(chuàng)新能力提出了更高的要求。

供給側(cè)：商業(yè)健康險(xiǎn)價(jià)值發(fā)揮不足，亟待打破發(fā)展瓶頸

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)過30多年的發(fā)展成果顯著，2019年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入已增長(zhǎng)至7066億元，近十年的年復(fù)合增長(zhǎng)率超過28%。但與此同時(shí)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展過程中也遇到了一系列挑戰(zhàn)，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)是一個(gè)非?？简?yàn)企業(yè)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的險(xiǎn)種，風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)需要大量的核保成本和數(shù)據(jù)支撐，由于目前非常缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)接和共享機(jī)制，精算數(shù)據(jù)庫(kù)無法得到擴(kuò)充，因此一方面抑制了健康險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新，另一方面也使得產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。以惠民保產(chǎn)品舉例，本應(yīng)“一城一策”、根據(jù)不同地區(qū)居民健康狀況來定價(jià)的惠民保產(chǎn)品，在市場(chǎng)白熱化競(jìng)爭(zhēng)的驅(qū)使下，為了盡快搶占市場(chǎng)，不僅條款相似度非常高，定價(jià)很多缺乏醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐。

同時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成廣覆蓋、?；A(chǔ)供給的同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展相對(duì)滯后，沒有完全發(fā)揮其市場(chǎng)靈活性，在產(chǎn)業(yè)鏈中的地位也相對(duì)弱勢(shì)，尚未能借助其支付者的優(yōu)勢(shì)串聯(lián)起醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈。在經(jīng)營(yíng)管理上，許多險(xiǎn)企也很難脫離“泛壽險(xiǎn)化”經(jīng)營(yíng)的慣性，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、渠道開拓使用成本高、專業(yè)化水平低、風(fēng)控手段滯后、盈利難度高等問題一直未能得到很好地解決。

破局之道：重新定位產(chǎn)業(yè)鏈支付角色優(yōu)勢(shì)，探索新的商業(yè)發(fā)展模式

從長(zhǎng)期角度看，商業(yè)健康保險(xiǎn)需重新定位其醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈支付角色這一優(yōu)勢(shì)，通過串聯(lián)用戶、醫(yī)、藥、健康管理等多方利益體，構(gòu)建醫(yī)療健康生態(tài)價(jià)值鏈，形成事前預(yù)防、事中診療和事后管理的閉環(huán)健康服務(wù)；同時(shí)通過與基本醫(yī)保的差異化定位、充分依托大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化行業(yè)經(jīng)營(yíng)，尋找新的利潤(rùn)空間，改變被動(dòng)支付、依靠傳統(tǒng)三差的單一盈利模式，探索新的商業(yè)發(fā)展模式。在廣度上，構(gòu)建覆蓋全渠道、全人群、全生命周期的健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給體系；在深度上，依托社保目錄到建立供需聯(lián)動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)可控的的動(dòng)態(tài)商保目錄；在生態(tài)上，變基礎(chǔ)采購(gòu)為融合共生，平衡和重構(gòu)保障邊界帶來的風(fēng)險(xiǎn)成本；在風(fēng)控上，串聯(lián)醫(yī)療資源與商保供給，創(chuàng)新支付模式，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

實(shí)現(xiàn)上述轉(zhuǎn)型發(fā)展，一個(gè)重要的依托就是健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。在以前信息化和數(shù)字化程度還沒有達(dá)到極大豐富、互聯(lián)互通的時(shí)候，主要是以人工方式來搬運(yùn)信息；隨著醫(yī)改深化和醫(yī)保信息化水平不斷提升,社商數(shù)據(jù)聯(lián)通成為可能，這就讓商業(yè)健康險(xiǎn)有機(jī)會(huì)走出現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)邏輯，真正地從客戶保障需求出發(fā)，建立面向不同用戶的、精準(zhǔn)定制化的全生命周期保險(xiǎn)保障供給，基于數(shù)據(jù)突破現(xiàn)有的以保健康險(xiǎn)體為主的經(jīng)營(yíng)瓶頸，從“保健康人”走向“保人健康”，構(gòu)建新的健康管理和醫(yī)療支付的生態(tài)供給體系。

從落地實(shí)現(xiàn)角度，《白皮書》也提出了很多解決方案和建議，比如在產(chǎn)品創(chuàng)新上，基于開拓年齡突破型產(chǎn)品、城市定制型產(chǎn)品、單病種垂直領(lǐng)域性產(chǎn)品和特殊職業(yè)定制產(chǎn)品等專而精的小團(tuán)健康險(xiǎn)產(chǎn)品定制模式。在服務(wù)創(chuàng)新上，建立用戶數(shù)字畫像，前置風(fēng)險(xiǎn)管理、實(shí)施精準(zhǔn)定價(jià)；重塑兩核業(yè)務(wù)流程，開展數(shù)據(jù)工程、打造智能運(yùn)營(yíng)；對(duì)接醫(yī)療健康體系，融入產(chǎn)品創(chuàng)新、推進(jìn)線上服務(wù)；應(yīng)用醫(yī)療科技，布局核心能力、構(gòu)建健管閉環(huán)。在營(yíng)銷創(chuàng)新上，根據(jù)當(dāng)下人群線上化、數(shù)字化和社交化的趨勢(shì)，借助私域流量切入特定圈層，基于數(shù)據(jù)及技術(shù)分析其人群健康風(fēng)險(xiǎn)特性，為他們提供定制化產(chǎn)品，并將配套的健康管理服務(wù)深度嵌入用戶的圈層場(chǎng)景中，在提升用戶獲得感和滿意的同時(shí)，完成客群拓展和轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)雙方共贏。

數(shù)字化變革：領(lǐng)導(dǎo)力轉(zhuǎn)型、人才培養(yǎng)、客戶價(jià)值導(dǎo)向、數(shù)據(jù)治理

隨著行業(yè)大環(huán)境和客戶需求的持續(xù)變化，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)正經(jīng)歷從重營(yíng)銷而輕體驗(yàn)的粗放型發(fā)展模式，轉(zhuǎn)變成為以客戶體驗(yàn)為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)和科技為驅(qū)動(dòng)的精細(xì)化和專業(yè)化發(fā)展模式。

在此發(fā)展模式下，《白皮書》提出，大數(shù)據(jù)的治理與應(yīng)用應(yīng)該被提升到經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)企業(yè)的戰(zhàn)略發(fā)展高度，這需要企業(yè)高層的宏圖架構(gòu)，從底層的數(shù)據(jù)治理到業(yè)務(wù)價(jià)值轉(zhuǎn)化，從大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)到培育數(shù)據(jù)智能和醫(yī)療管理人才隊(duì)伍，逐步建立起真正以客戶為中心的經(jīng)營(yíng)模式，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)型。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層的認(rèn)知管理轉(zhuǎn)型和“數(shù)商”水平、“醫(yī)療管理”和“數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)”型人才的培育、大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的以客戶為中心的價(jià)值導(dǎo)向和長(zhǎng)期持續(xù)的數(shù)據(jù)生態(tài)治理將是未來保險(xiǎn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型變革的四大底層支撐。

期望與建議：規(guī)范與指引數(shù)據(jù)應(yīng)用，產(chǎn)業(yè)信息數(shù)據(jù)共享

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的共建共享共用將極大地助力商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展，但這需要相關(guān)方面的共同合作和努力。《白皮書》基于當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享共用中遇到的實(shí)際問題和挑戰(zhàn)，提出了自己的期望和建議。

首先，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用面臨著使用合規(guī)、數(shù)據(jù)安全與隱私界定缺乏標(biāo)準(zhǔn)，用戶數(shù)據(jù)歸屬權(quán)和使用規(guī)范缺乏明確界定等挑戰(zhàn)，行業(yè)期待國(guó)家和政府相關(guān)部門推動(dòng)數(shù)據(jù)合規(guī)使用的規(guī)范或指引文件，引導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)主體更好地開展數(shù)據(jù)共享與合作，進(jìn)一步激發(fā)數(shù)據(jù)價(jià)值，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

其次，健康醫(yī)療數(shù)據(jù)主體多、資源分散、質(zhì)量各異，面臨數(shù)據(jù)對(duì)接和處理成本高、業(yè)務(wù)應(yīng)用難度大等問題，行業(yè)期待在上游數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)使用方之間，由產(chǎn)業(yè)聯(lián)合組織牽頭搭建數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，發(fā)揮合力作用，共同制定應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，建立數(shù)據(jù)共享應(yīng)用的高效通道，提升產(chǎn)業(yè)合作效率。

中國(guó)太保表示,健康險(xiǎn)如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期良性發(fā)展，真正發(fā)揮出保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值，是一個(gè)長(zhǎng)期的命題,這次《白皮書》的發(fā)布，也是希望能夠引發(fā)更多人的關(guān)注，一起探索出一條具有中國(guó)特色的健康保險(xiǎn)發(fā)展道路，讓我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)能夠從全民醫(yī)療保障整體布局的角度出發(fā)，利用好自身的專業(yè)特長(zhǎng)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合醫(yī)療、健康、科技等各行業(yè)共同努力，為人民群眾的生命健康保駕護(hù)航，助力健康中國(guó)、數(shù)字中國(guó)加快實(shí)踐。