一、未如實(shí)告知

1. 在投保時(shí)，投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險標的的相關(guān)重要事實(shí)（如健康狀況、職業(yè)風(fēng)險、財產(chǎn)狀況等）進(jìn)行隱瞞或謊報。

- 例如，在投保重疾險時(shí)，被保險人已知自己患有某種疾病，但在健康告知環(huán)節未如實(shí)填寫(xiě)，后期因該疾病申請理賠時(shí)，保險公司會(huì )拒賠。

- 投保車(chē)險時(shí)，車(chē)主隱瞞車(chē)輛曾發(fā)生過(guò)重大事故或改裝的事實(shí)，出險后保險公司發(fā)現此類(lèi)未告知事項而拒賠。

 二、不在保險責任范圍內

1. 保險事故不在保險合同約定的保障范圍內。保險合同會(huì )明確規定保障的風(fēng)險類(lèi)型、事故情形、時(shí)間范圍等。

- 比如，意外險通常只保障因意外事故導致的傷害，如果被保險人因疾病導致的身故或傷殘，意外險不予理賠。

- 財產(chǎn)險中，如果保險合同約定只保障火災造成的財產(chǎn)損失，那么因洪水造成的損失則不在理賠范圍內。

 三、保險合同的免責條款

1. 保險合同中規定的免責情形發(fā)生。

- 醫療險中，對于被保險人因整形美容手術(shù)、酗酒、吸毒等導致的醫療費用，保險公司通常免責拒賠。

- 車(chē)險中，如果駕駛人無(wú)證駕駛、酒后駕駛、肇事逃逸等，保險公司在商業(yè)險范圍內免責。

四、等待期內出險

1. 對于部分保險產(chǎn)品（如重疾險、醫療險）設有等待期，在等待期內發(fā)生保險事故，保險公司通常不承擔賠付責任。

- 例如，重疾險等待期一般為 90 - 180 天，如果被保險人在等待期內確診合同約定的重大疾病，保險公司會(huì )退還保費，合同終止，不予賠付保險金。

 五、未達到理賠條件

1. 雖然發(fā)生了保險事故，但未達到保險合同約定的理賠條件。

- 重疾險中，有些疾病需要達到特定的疾病狀態(tài)或治療手段才符合理賠標準，如腦中風(fēng)后遺癥需要確診 180 天后仍遺留規定的障礙才能理賠。

- 壽險中，有的產(chǎn)品要求被保險人在保險合同生效一定期限后身故才予以賠付，如果在該期限內身故，保險公司可能拒賠。

六、理賠材料不完整或不真實(shí)

1. 被保險人或受益人提交的理賠申請材料不完整、不準確或存在虛假信息。

- 如申請醫療險理賠時(shí)，未能提供完整的醫療費用發(fā)票、病歷、診斷證明等材料。

- 提供偽造的事故證明、診斷報告等材料以騙取保險金，一旦被保險公司發(fā)現，不僅會(huì )拒賠，還可能承擔法律責任。

七、保險合同失效

1. 投保人未按時(shí)繳納保費，導致保險合同效力中止，在中止期間發(fā)生保險事故，保險公司不承擔賠償責任。

- 長(cháng)期壽險產(chǎn)品，如果投保人超過(guò)寬限期仍未繳納保費，保險合同進(jìn)入中止期，期間出險，保險公司拒賠。