人身保險傷殘評定標準

中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )、中國法醫學(xué)會(huì ) 
聯(lián)合發(fā)布

二零一三年六月八日

目錄

前 言 
人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）

1 神經(jīng)系統的結構和精神功能

1.1 腦膜的結構損傷 
1.2 腦的結構損傷，智力功能障礙 
1.3 意識功能障礙 

2 眼，耳和有關(guān)的結構和功能
2.1 眼球損傷或視功能障礙 
2.2 視功能障礙 
2.3 眼球的晶狀體結構損傷 
2.4 眼瞼結構損傷 
2.5 耳廓結構損傷或聽(tīng)功能障礙 
2.6 聽(tīng)功能障礙 

3 發(fā)聲和言語(yǔ)的結構和功能 
3.1 鼻的結構損傷 
3.2 口腔的結構損傷 
3.3 發(fā)聲和言語(yǔ)的功能障礙 

4 心血管，免疫和呼吸系統的結構和功能
4.1 心臟的結構損傷或功能障礙 
4.2 脾結構損傷 
4.3 肺的結構損傷 
4.4 胸廓的結構損傷 

5 消化、代謝和內分泌系統有關(guān)的結構和功能 
5.1 咀嚼和吞咽功能障礙 
5.2 腸的結構損傷 
5.3 胃結構損傷 
5.4 胰結構損傷或代謝功能障礙 
5.5 肝結構損傷 

6 泌尿和生殖系統有關(guān)的結構和功能
6.1 泌尿系統的結構損傷 
6.2 生殖系統的結構損傷 

7 神經(jīng)肌肉骨骼和運動(dòng)有關(guān)的結構和功能 
7.1 頭頸部的結構損傷 
7.2 頭頸部關(guān)節功能障礙 
7.3 上肢的結構損傷，手功能或關(guān)節功能障礙 
7.4 骨盆部的結構損傷 
7.5 下肢的結構損傷，足功能或關(guān)節功能障礙 
7.6 四肢的結構損傷，肢體功能或關(guān)節功能障礙 
7.7 脊柱結構損傷和關(guān)節活動(dòng)功能障礙 
7.8 肌肉力量功能障礙 

8 皮膚和有關(guān)的結構和功能 
8.1 頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙 
8.2 各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

前言

根據保險行業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展要求，制訂本標準。 
本標準制定過(guò)程中參照世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“ICF”）的理論與方法，建立新的殘疾標準的理論架構、術(shù)語(yǔ)體系和分類(lèi)方法。 
本標準制定過(guò)程中參考了國內重要的傷殘評定標準，如《勞動(dòng)能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等，符合國內相關(guān)的殘疾政策，同時(shí)參考了國際上其他國家地區的傷殘分級原則和標準。 
本標準建立了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎，各保險公司應根據自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，根據本標準的方法、內容和結構，開(kāi)發(fā)保險產(chǎn)品，提供保險服務(wù)。 
本標準負責起草單位：中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )。 
本標準規定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。

1 適用范圍 

本標準適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。

2 術(shù)語(yǔ)和定義 
下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標準。 
2.1 傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。 
2.2 身體結構：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。 
2.3 身體功能：指身體各系統的生理功能。

3 標準的內容和結構 
本標準參照ICF有關(guān)功能和殘疾的分類(lèi)理論與方法，建立“神經(jīng)系統的結構和精神功能”、“眼，耳和有關(guān)的結構和功能”、“發(fā)聲和言語(yǔ)的結構和功能”、“心血管，免疫和呼吸系統的結構和功能”、“消化、代謝和內分泌系統有關(guān)的結構和功能”、“泌尿和生殖系統有關(guān)的結構和功能”、“神經(jīng)肌肉骨骼和運動(dòng)有關(guān)的結構和功能”和“皮膚和有關(guān)的結構和功能” 8大類(lèi)，共281項人身保險傷殘條目。 
本標準對功能和殘疾進(jìn)行了分類(lèi)和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。 
與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。

4 傷殘的評定原則 
4.1 確定傷殘類(lèi)別：評定傷殘時(shí)，應根據人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類(lèi)別。 
4.2 確定傷殘等級：應根據傷殘情況，在同類(lèi)別傷殘下，確定傷殘等級。 
4.3 確定保險金給付比例：應根據傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。 
4.4 多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。

5 說(shuō)明 
本標準中“以上”均包括本數值或本部位。

人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）

說(shuō)明：本標準對功能和殘疾進(jìn)行了分類(lèi)和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。

1. 神經(jīng)系統的結構和精神功能

1.1 腦膜的結構損傷

1.2 腦的結構損傷，智力功能障礙

注： 
1) 護理依賴(lài)：應用“基本日常生活活動(dòng)能力”的喪失程度來(lái)判斷護理依賴(lài)程度。
2) 基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
3) 護理依賴(lài)的程度分三級：（1）完全護理依賴(lài)指生活完全不能自理，上述六項基本日常生活活動(dòng)均需護理者；（2）大部分護理依賴(lài)指生活大部不能自理，上述六項基本日常生活活動(dòng)中三項或三項以上需要護理者；（3）部分護理依賴(lài)指部分生活不能自理，上述六項基本日常生活活動(dòng)中一項或一項以上需要護理者。

1.3 意識功能障礙

意識功能是指意識和警覺(jué)狀態(tài)下的一般精神功能，包括清醒和持續的覺(jué)醒狀態(tài)。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態(tài)。

注：植物狀態(tài)指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失，無(wú)意識活動(dòng)，不能執行命令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠-醒覺(jué)周期，不能理解和表達語(yǔ)言，能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼，可有無(wú)目的性眼球跟蹤運動(dòng)，丘腦下部及腦干功能基本保存。

2. 眼，耳和有關(guān)的結構和功能

2.1 眼球損傷或視功能障礙

視功能是指與感受存在的光線(xiàn)和感受視覺(jué)刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺(jué)功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。

2.2 視功能障礙

除眼盲目和低視力外，本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。

注：
1) 視力和視野

2) 如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點(diǎn)為中心，視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級；如直徑小于10°者為盲目4級。
本標準視力以矯正視力為準，經(jīng)治療而無(wú)法恢復者。
視野缺損指因損傷導致眼球注視前方而不轉動(dòng)所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學(xué)習或其他活動(dòng)。

2.3 眼球的晶狀體結構損傷

注：外傷性白內障：凡未做手術(shù)者，均適用本條；外傷性白內障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙，參照有關(guān)條款評定傷殘等級。

2.4 眼瞼結構損傷

注：眼瞼顯著(zhù)缺損指閉眼時(shí)眼瞼不能完全覆蓋角膜。

2.5 耳廓結構損傷或聽(tīng)功能障礙

聽(tīng)功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調、音量和音質(zhì)有關(guān)的感覺(jué)功能。

2.6 聽(tīng)功能障礙

3. 發(fā)聲和言語(yǔ)的結構和功能

3.1 鼻的結構損傷

3.2 口腔的結構損傷

3.3 發(fā)聲和言語(yǔ)的功能障礙

本標準中的發(fā)聲和言語(yǔ)的功能障礙是指語(yǔ)言功能喪失。

注：語(yǔ)言功能完全喪失指構成語(yǔ)言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語(yǔ)言功能中，有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥，并須有資格的耳鼻喉科醫師出具醫療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語(yǔ)。

4. 心血管，免疫和呼吸系統的結構和功能

4.1 心臟的結構損傷或功能障礙

4.2 脾結構損傷

4.3 肺的結構損傷

4.4 胸廓的結構損傷

本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折或缺失。

5. 消化、代謝和內分泌系統有關(guān)的結構和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障礙

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過(guò)口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。

注：咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

5.2 腸的結構損傷

5.3 胃結構損傷

5.4 胰結構損傷或代謝功能障礙

本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴(lài)。

5.5 肝結構損傷

6. 泌尿和生殖系統有關(guān)的結構和功能

6.1泌尿系統的結構損傷

6.2 生殖系統的結構損傷

7. 神經(jīng)肌肉骨骼和運動(dòng)有關(guān)的結構和功能

7.1 頭頸部的結構損傷

7.2 頭頸部關(guān)節功能障礙

注：張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無(wú)名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間測量。正常張口度指張口時(shí)上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間（相當于4.5cm左右）；張口困難I度指大張口時(shí)，只能垂直置入食指和中指（相當于3cm左右）；張口困難II度指大張口時(shí)，只能垂直置入食指（相當于1.7cm左右）；張口困難III度指大張口時(shí)，上、下切牙間距小于食指之橫徑。

7.3 上肢的結構損傷，手功能或關(guān)節功能障礙

注：手缺失和喪失功能的計算：一手拇指占一手功能的36%，其中末節和近節指節各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節指節占8%，中節指節占7%，近節指節占3%；無(wú)名指和小指各占一手功能的9%，其中末節指節占4%，中節指節占3%，近節指節占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本標準中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計算的結果。

7.4 骨盆部的結構損傷

7.5 下肢的結構損傷，足功能或關(guān)節功能障礙

注：
1） 足弓結構破壞：指意外損傷導致的足弓缺失或喪失功能。
2） 足弓結構完全破壞指足的內、外側縱弓和橫弓結構完全破壞，包括缺失和喪失功能；足弓1/3結構破壞指足三弓的任一弓的結構破壞。
3） 足趾缺失：指自趾關(guān)節以上完全切斷。

7.6 四肢的結構損傷，肢體功能或關(guān)節功能障礙

注：
1） 骺板：骺板的定義只適用于兒童，四肢長(cháng)骨骺板骨折可能影響肢體發(fā)育，如果存在肢體發(fā)育障礙的，應當另行評定傷殘等級。
2） 肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關(guān)節（上肢腕關(guān)節、肘關(guān)節、肩關(guān)節或下肢踝關(guān)節、膝關(guān)節、髖關(guān)節）功能的喪失。
3） 關(guān)節功能的喪失指關(guān)節永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節不能隨意識活動(dòng)。

7.7 脊柱結構損傷和關(guān)節活動(dòng)功能障礙

本標準中的脊柱結構損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位，本標準中的關(guān)節活動(dòng)功能障礙是指頸部或腰部活動(dòng)度喪失。

7.8 肌肉力量功能障礙

肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產(chǎn)生力量有關(guān)的功能。本標準中的肌肉力量功能障礙是指四肢癱、偏癱、截癱或單癱。

注：
1） 偏癱指一側上下肢的癱瘓。
2） 截癱指脊髓損傷后，受傷平面以下雙側肢體感覺(jué)、運動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門(mén)括約肌功能喪失的病癥。
3） 單癱指一個(gè)肢體或肢體的某一部分癱瘓。
4） 肌力：為判斷肢體癱瘓程度，將肌力分級劃分為0-5級。
0級：肌肉完全癱瘓，毫無(wú)收縮。
1級：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。
2級：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運動(dòng)，即肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬高。
3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作，但不能對抗外加的阻力。
4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。
5級：正常肌力。

8. 皮膚和有關(guān)的結構和功能

8.1 頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙

皮膚的修復功能是指修復皮膚破損和其他損傷的功能。本標準中的皮膚修復功能障礙是指瘢痕形成。

注：
1） 瘢痕：指創(chuàng )面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮膚平整、無(wú)明顯質(zhì)地改變的萎縮性瘢痕或疤痕。
2） 面部的范圍和瘢痕面積的計算：面部的范圍指上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側至下頜支后緣之間的區域，包括額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面積的計算采用全面部和5等分面部以及實(shí)測瘢痕面積的方法，分別計算瘢痕面積。面部多處瘢痕，其面積可以累加計算。
3） 頸前三角區：兩邊為胸鎖乳突肌前緣，底為舌骨體上緣及下頜骨下緣。

8.2 各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

注：
1）全身皮膚瘢痕面積的計算：按皮膚瘢痕面積占全身體表面積的百分數來(lái)計算，即中國新九分法：在100%的體表總面積中：頭頸部占9%（9×1）（頭部、面部、頸部各占3%）；雙上肢占18%（9×2）（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）；軀干前后包括會(huì )陰占27%（9×3）（前軀13%，后軀13%，會(huì )陰1%）；雙下肢（含臀部）占46%（雙臀5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）（9×5+1）（女性雙足和臀各占6%）。
2）燒傷面積和燒傷深度：燒傷面積的計算按中國新九分法，燒傷深度按三度四分法。III度燒傷指燒傷深達皮膚全層甚至達到皮下、肌肉和骨骼。燒傷事故不包括凍傷、吸入性損傷（又稱(chēng)呼吸道燒傷）和電擊傷。燒傷后按燒傷面積、深度評定傷殘等級，待醫療終結后，可以依據造成的功能障礙程度、皮膚瘢痕面積大小評定傷殘等級，最終的傷殘等級以嚴重者為準。