醫保共濟,是指醫療保險參保人在參加了職工醫保后,通過(guò)辦理職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟,將個(gè)人賬戶(hù)授權給已參保的父母、配偶和子女使用。2021 年 4 月,國務(wù)院辦公廳發(fā)文要求各省在 12 月底前出臺醫保家庭共濟的實(shí)施辦法。自此,醫保共濟開(kāi)始逐步推進(jìn)。
2022 年 12 月 1 日起,北京醫保開(kāi)通個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟。2023 年年初,江蘇在全省統一上線(xiàn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟業(yè)務(wù)。截至 2024 年 5 月 13 日,江蘇共為 652.9 萬(wàn)人辦理個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟業(yè)務(wù),家庭共濟結算量 2749.2 萬(wàn)筆,其中跨統籌區家庭共濟結算 218 萬(wàn)筆。
截至 2024 年 5 月 18 日,已有 22 個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設兵團實(shí)現了醫保個(gè)人賬戶(hù)省內異地家庭共濟,9 個(gè)省份將于 2024 年年底前實(shí)現醫保個(gè)人賬戶(hù)省內異地家庭共濟。已經(jīng)實(shí)現醫保個(gè)人賬戶(hù)省內異地共濟的地區包括北京、天津、上海、重慶等。其中,在河北、江蘇等地,職工參保人個(gè)人賬戶(hù)的余額不僅能共濟給省內異地參保的直系親屬,而且共濟的資金還可以跨省使用。
二、醫保共濟的實(shí)施范圍與要求
(一)共濟對象明確
醫保共濟成員在不同地區范圍有所不同。一般來(lái)說(shuō),包括參保人的父母、配偶、子女等直系親屬。而部分地區如河北、山西、湖南等地將共濟范圍擴大至近親屬,包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等。但需要明確的是,家庭共濟成員不包含配偶的父母以及其他親屬。例如,在西安,參保人的父母、配偶和子女可以享受醫保 “家庭共濟”,但不包括配偶的父母以及其他親屬。
(二)基本要求嚴格
醫保共濟需滿(mǎn)足一定的前提條件。首先,親屬要參加基本醫保,包括職工醫保和居民醫保。其次,參保人要辦理職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟。同時(shí),醫保共濟只能用于特定的費用和范圍。比如,在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店就醫購藥發(fā)生的醫保報銷(xiāo)后的醫療費用,不包括自費費用;可以繳納城鄉居民醫保參保費、購買(mǎi) “滬惠?!?等。此外,還需注意,家庭共濟的是個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián),而不是醫???,就醫購藥都必須使用患者本人的醫???。例如在河北,參保人可通過(guò) “河北智慧醫?!?小程序為近親屬辦理醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定和使用,共濟賬戶(hù)中的資金可用于支付醫藥費用,也可以為參加城鄉居民醫保的近親屬繳納醫保費。
三、醫保共濟的辦理方法
線(xiàn)上渠道辦理醫保共濟
參保人可通過(guò)多種線(xiàn)上渠道辦理醫保共濟。國家醫保局提示,參保人可通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺 App 地方專(zhuān)區、當地醫保部門(mén)微信公眾號、官方網(wǎng)站等 “職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟” 功能模塊,實(shí)現線(xiàn)上辦理。具體途徑由各統籌區醫保部門(mén)向社會(huì )公開(kāi)。例如,西安市參保人可以在 “西安市醫療保障局” 微信公眾號點(diǎn)擊 “醫保辦理”,進(jìn)入 “醫保辦事” 頁(yè)面,在 “個(gè)人業(yè)務(wù)申報” 處點(diǎn)擊 “家庭共濟綁定”,按照頁(yè)面提醒完成操作步驟。
此外,還可以通過(guò)微信、支付寶搜索 “醫保家庭共濟賬戶(hù)” 在線(xiàn)辦理。以支付寶為例:1. 可登錄 “支付寶” APP 搜索 “家庭共濟”;2. 點(diǎn)擊 “立即辦理”;3. 如未領(lǐng)取醫保電子憑證,請先激活醫保碼后辦理;4. 激活醫保碼后,點(diǎn)擊 “立即辦理”;5. 查看承諾書(shū),點(diǎn)擊 “同意并繼續”;6. 添加共濟對象;7. 確認當前共濟人信息,提交。
線(xiàn)下渠道辦理醫保共濟
對于操作智能設備困難的老年人等特殊群體,可以到線(xiàn)下醫保大廳辦理。如在蘇州,如遇特殊情況線(xiàn)上辦理不成功或無(wú)法辦理的,授權人可持本人及家庭成員身份證件(醫保電子憑證、身份證或社??ǎ┘凹彝コ蓡T有效身份證件信息、家庭關(guān)系承諾書(shū)等至醫保經(jīng)辦機構窗口申請辦理。在巴彥淖爾市,可持授權人和使用人的有效身份證件到醫保服務(wù)大廳辦理。
辦理醫保共濟后,使用人在定點(diǎn)醫院就診,可使用授權人的職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付需要交納的現金支付的金額。賬戶(hù)共濟可一人給多人辦理共濟。
四、醫保共濟的好處與作用
(一)充分利用資金
職工醫保設置了個(gè)人賬戶(hù),參保人每月能有一定金額的返現,可用于支付門(mén)診費、買(mǎi)藥和購置醫療器械等。但很多人不常生病,醫??ɡ锏腻X(qián)閑置,無(wú)法給家人使用。醫保改革后,參保人可以在家人看病買(mǎi)藥時(shí)用醫保個(gè)人賬戶(hù)支付,充分利用了資金。例如,根據相關(guān)數據統計,部分地區參保人個(gè)人賬戶(hù)每月平均返現幾十上百元,一年下來(lái)也有不少資金,改革后這些資金可以為家人的醫療費用提供支持,真正做到了物盡其用。
(二)避免違規參保
職工醫保并非人人能參加,一些靈活就業(yè)人員和無(wú)工作人員只能選擇以靈活就業(yè)身份參?;騾⒓映青l居民醫保。為參加職工醫保,部分人可能選擇掛靠公司參保,這種方式不僅成本高,還存在風(fēng)險?,F在能用家里人的醫保賬戶(hù)負擔門(mén)診費,避免了這些不必要的參保方式。據了解,掛靠參保機構大多不正規,容易被坑,可能導致錯過(guò)參保時(shí)間或因企業(yè)違法受牽連。
(三)刺激參保與增加基金收入
醫保提高共濟力后,享受福利的范圍擴大,刺激更多人選擇職工醫保參保。相比城鄉居民醫保,職工醫保有返錢(qián)和高占比報銷(xiāo)的優(yōu)勢,如今還能讓家人受益,很多人不會(huì )錯過(guò)。參保人數增加,醫?;鹗杖胍矔?huì )增多,提高了醫保的共濟力。以某地區為例,醫保共濟政策實(shí)施后,參保人數同比增長(cháng)了一定比例,為醫?;鸬姆€定運行提供了保障。
(四)減輕家庭負擔與促進(jìn)消費
醫保個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)原本只能用于特定的醫療消費,不能取現和用于其他消費。醫保個(gè)人賬戶(hù)能夠給家人使用后,家庭在看病上的支出減少,原本用于看病的存款可以用于其他消費,減輕了家庭經(jīng)濟壓力。同時(shí),大量醫保資金負擔家庭醫藥開(kāi)銷(xiāo)后,省下的錢(qián)用于購物、娛樂(lè )等,促進(jìn)了多行業(yè)消費,推動(dòng)城市消費力增長(cháng)和經(jīng)濟上行。例如,某城市在醫保共濟政策實(shí)施后,居民消費支出中用于非醫療消費的比例有所上升,為經(jīng)濟發(fā)展帶來(lái)了積極影響。
五、醫保共濟的注意事項
(一)個(gè)人賬戶(hù)資金有限
個(gè)人醫保賬戶(hù)里的錢(qián)并不是無(wú)限返還的。大部分是參保人自己繳納的社保費,以職工醫保為例,個(gè)人負擔的比例相對較少,單位負擔的比例較高。醫保改革后,公司繳納部分中的一定比例劃入統籌賬戶(hù),用于全民共濟,因此個(gè)人醫保賬戶(hù)的資金會(huì )減少。參保人在使用醫保個(gè)人賬戶(hù)為家人支付費用時(shí),要做好資金分配,不能隨便濫用。例如,重慶職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革后,隨單位參加職工醫保的人員,本人繳費部分劃入個(gè)人賬戶(hù),單位繳納的部分計入統籌基金。以個(gè)人身份參加職工醫保二檔人員,個(gè)人賬戶(hù)計入標準為繳費基數的 2%。同時(shí),個(gè)人身份參加職工醫保二檔躉繳人員,個(gè)人賬戶(hù)躉繳期間按躉繳基數 2% 計入,躉繳期滿(mǎn)后按照退休人員標準計入。隨單位參保和個(gè)人二檔參保退休人員,70 歲以下退休人員個(gè)人賬戶(hù)定額劃入 105 元 / 月,70(含)歲以上退休人員個(gè)人賬戶(hù)定額劃入 115 元 / 月。這些數據都表明,醫保個(gè)人賬戶(hù)的資金是有限的,在使用時(shí)需謹慎考慮。
(二)嚴禁轉借醫???/span>
醫保共濟指的是個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)可以給家里人看病時(shí)結算費用,而不是把醫??ńo家里人用。醫??ㄖ荒軈⒈H吮救擞糜诘怯洅焯?,轉借后一旦被發(fā)現,可能面臨罰款,或者暫停使用醫??ǖ奶幜P。國家醫保局明確規定,將本人的醫保憑證轉借他人就醫,或持他人醫保憑證冒名就醫的,都屬于欺詐騙保行為。例如,2023 年 1 月,杭州市余杭區李某不慎在家中摔倒,其表弟譚某將其送往醫院進(jìn)行治療,并將其社??ǔ鼋杞o其親戚李某,導致醫?;饟p失 25459.94 元,醫保行政部門(mén)依法責令二人退回醫?;?,并處以涉案金額 2 倍的罰款,同時(shí)譚某被處以暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算 6 個(gè)月的處罰,李某被依法移送公安機關(guān)處理。再如,小晴因冒用表妹小蘭的醫??ū会t保部門(mén)行政處罰,退回騙取的醫?;?2663.1 元,并被處以 2 倍罰款 5326.2 元。這些案例都提醒我們,嚴禁轉借醫???,避免給自己和他人帶來(lái)不必要的麻煩。
六、醫保共濟的未來(lái)展望
雖面臨一些問(wèn)題,但隨著(zhù)政策不斷完善和推進(jìn),有望實(shí)現更大范圍的共濟,為家庭醫療保障帶來(lái)更多便利。
從目前的發(fā)展趨勢來(lái)看,醫保共濟在未來(lái)有著(zhù)廣闊的發(fā)展前景。一方面,技術(shù)的不斷進(jìn)步將為醫保共濟提供更強大的支持。隨著(zhù)醫保信息化建設的不斷推進(jìn),各地醫保系統將實(shí)現更高效的互聯(lián)互通。例如,目前一些地區已經(jīng)在積極探索醫保大數據的應用,通過(guò)對參保人員的醫療數據進(jìn)行分析,實(shí)現更加精準的醫保支付和管理。未來(lái),隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,醫保共濟有望實(shí)現全國范圍內的實(shí)時(shí)結算,參保人員無(wú)論在何地就醫,都能方便地使用家庭共濟賬戶(hù)進(jìn)行結算,極大地提高了醫保共濟的便捷性。
另一方面,醫保共濟的范圍有望進(jìn)一步擴大。目前,部分地區已經(jīng)將共濟范圍擴大到了近親屬,未來(lái),隨著(zhù)政策的不斷完善,共濟范圍可能會(huì )進(jìn)一步擴大到更多的人群。例如,可以考慮將共濟范圍擴大到非親屬關(guān)系的朋友、鄰居等,通過(guò)建立更加廣泛的互助共濟機制,為更多的人提供醫療保障。同時(shí),醫保共濟的使用范圍也可能會(huì )進(jìn)一步拓展,除了目前可以用于支付醫療費用和購買(mǎi)醫保相關(guān)產(chǎn)品外,未來(lái)可能還可以用于支付健康管理、康復護理等方面的費用,為參保人員提供更加全面的醫療保障服務(wù)。
此外,隨著(zhù)人們對醫療保障需求的不斷提高,醫保共濟的政策也將不斷優(yōu)化。例如,可以進(jìn)一步提高醫保共濟的支付比例和額度,降低參保人員的醫療負擔;加強對醫保共濟資金的監管,確保資金的安全和合理使用;完善醫保共濟的服務(wù)流程,提高服務(wù)質(zhì)量和效率等。通過(guò)這些措施的實(shí)施,將進(jìn)一步提高醫保共濟的保障水平,為家庭醫療保障帶來(lái)更多的便利和實(shí)惠。
總之,醫保共濟作為一項重要的醫療保障政策創(chuàng )新,在未來(lái)有著(zhù)廣闊的發(fā)展前景。我們相信,隨著(zhù)政策的不斷完善和推進(jìn),醫保共濟將為更多的家庭提供更加全面、便捷、高效的醫療保障服務(wù),為保障人民群眾的健康福祉發(fā)揮更大的作用。