長(cháng)沙醫療保險付費方案最新消息：全面實(shí)施總額控制付費方案。日前，國務(wù)院發(fā)文批準增加上海市、浙江盛湖南省等7省(區、市)作為綜合醫改試點(diǎn)，《湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導小組第十七次會(huì )議上審議通過(guò)。作為湖南省會(huì )，長(cháng)沙市率先一步，配套綜合醫改方案，深化付費方式改革，全面實(shí)施總額控制付費方案。
“醫保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫保付費方式改革有利于降低醫療費用，將有效減輕參保人員醫療負擔?！庇浾咦蛉諒氖腥松缇肢@悉，全市醫保付費方式改革正穩步推行。
一、背景：醫保付費方式改革是大勢所趨
近年來(lái)，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，群眾的醫療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫療費用快速上漲，其中醫藥費用結構和增長(cháng)情況存在一定的不合理因素。2010年至，我市職工和城鄉居民醫?；鹬С龇謩e增加了62%和4.71倍。但與此同時(shí)，參保人員的個(gè)人自付費用并沒(méi)有相應地降低，反而呈上升態(tài)勢，醫?；鹗褂眯守酱岣?，這也成為醫保事業(yè)發(fā)展的難題。
自啟動(dòng)醫藥衛生體制改革以來(lái)，國務(wù)院將醫保付費方式改革作為體制改革的重要任務(wù)，專(zhuān)門(mén)作了安排部署。人社、財政、衛計等部委連續出臺推進(jìn)醫保付費方式改革文件，要求開(kāi)展醫保付費方式改革，實(shí)施總額控制付費方式。湖南省公立醫院改革試點(diǎn)方案中也明確提出要省市聯(lián)動(dòng)開(kāi)展公立醫院改革，推進(jìn)醫保付費方式改革，建立以病種分值付費為核心的總額控制付費模式，出臺分級診療制度方案，嚴格目前不同級別醫院的職能，以單病種為主要標志，確定不同級別醫院的收治病種、費用水平、報銷(xiāo)比例、監控方式和考核辦法，逐步建立分級診療新秩序。
市人社局相關(guān)負責人介紹：“醫保付費方式改革是中央、盛市根據當前醫改需要和醫保形勢，及時(shí)作出的、自上而下的重大部署，勢在必行?！庇浾吡私獾?，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會(huì )城市及眾多二級地市都已開(kāi)展了醫保付費總額控制改革，總額控制付費方式已經(jīng)遍地開(kāi)花。
二、啟動(dòng)：穩妥有序啟動(dòng)付費方式改革
市人社局會(huì )同市衛計委組織相關(guān)部門(mén)和醫療醫保專(zhuān)家，多次前往醫院調研，反復開(kāi)展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專(zhuān)題研究，先后修訂草案12次，報請市長(cháng)辦公會(huì )審定通過(guò)后，出臺《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，與分級診療方案、醫療服務(wù)價(jià)格調整方案一起，成為我市公立醫院改革方案的配套子方案。
今年3月17日，市委、市政府召開(kāi)長(cháng)沙市醫療保險付費方式改革動(dòng)員大會(huì )，明確從2018年1月1日起正式實(shí)施總額控制付費方案，并進(jìn)行全面的動(dòng)員部署。省醫改辦、省人社廳對我市病種分值總額控制付費模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動(dòng)改革，省醫保也將同步實(shí)施總額控制付費方式。
三、政策：對過(guò)度醫療進(jìn)行約束
長(cháng)沙醫保付費總額控制方案是以醫?；鸬膶?shí)際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、公開(kāi)透明”的方針，堅持“保障基本、公開(kāi)透明、激勵約束、強化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫?？偪伢w系。
“總額控制付費模式相對過(guò)去按項目付費方式有兩個(gè)重大變化?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負責人介紹，一是付費標準變了?？傤~控制的核心內容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫療費用關(guān)系為基礎，根據診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結算，體現“同病同城同價(jià)格”。當醫院存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫療費用也會(huì )有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對多的分配;過(guò)度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過(guò)度治療的約束。
二是結算辦法變了。過(guò)去是“病人先出院，醫保后結算”，總額控制實(shí)施“月度預撥、年度決算”，每月初醫保根據上一年度醫院月均基金支出情況，預撥醫院當月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算，醫保支付從“結算式”走向“預算式”，從“后付制”走向“預付制”，有利于醫院資金周轉，促進(jìn)醫院良性健康發(fā)展。
據悉，按照總額控制付費方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫院完成總額控制醫療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，全面落實(shí)總額控制付費方案。
四、并重：兼顧醫療技術(shù)差異及價(jià)值
“醫保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫療需求，同時(shí)保證醫院合理的經(jīng)營(yíng)收入，并非常尊重醫療技術(shù)差異及價(jià)值?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負責人介紹。
針對大型公立三級醫院醫療技術(shù)水平較高、醫療設備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫療費用相對較高的實(shí)際情況，總額控制方案中設置了四個(gè)合理的補償措施，確保醫院合理的醫療收益，保障參保人員的醫療需求得到滿(mǎn)足。
一是難度系數，對基金支出在該病種三級醫院當月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數;二是無(wú)對照病種，對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無(wú)對照病種病例，可根據其實(shí)際醫療費用情況比照基準病種核定病種分值;三是單列病例，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報單列病例，實(shí)施按項目付費;四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調整，在醫療保險運行實(shí)際情況出現變化，影響分值及難度系數的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫療保險專(zhuān)家委員會(huì )審定，將酌情調整。另外，長(cháng)沙市將建立醫?；痫L(fēng)險儲備金制度，每年年初提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險儲備金，用于年中調整和年度決算。
五、意義：充分發(fā)揮醫保付費方式功能
醫保付費方式不僅具有支付功能，對醫療費用還具有引導作用、監督作用和調節作用。改革的根本目的就在于通過(guò)醫保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫療費用的不合理上漲，降低參保人員醫療費用，切實(shí)維護參保人員的醫療需求及醫療權益，提高醫?；鹗褂眯?，同時(shí)能對醫院形成良性的經(jīng)濟引導，鼓勵醫院通過(guò)加強管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實(shí)現醫院的健康良性發(fā)展。