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山西城鎮職工醫保政策及報銷(xiāo)比例由小編整理編寫(xiě)。本文僅供參考,具體內容如有變動(dòng)，請以官網(wǎng)公布為準。
城鎮職工醫療保險實(shí)行市級統籌，全市統一政策、統一標準、統一經(jīng)辦流程。
山西城鎮職工醫保政策
參保人員可持醫療保險卡在所有定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時(shí)不計入社會(huì )統籌，全部由個(gè)人賬戶(hù)支付，如果個(gè)人帳戶(hù)金用完，可以用現金支付。
門(mén)診醫保報銷(xiāo)流程及注意事項：
報銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì )保障卡的原件;2.定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)科醫生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件;3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;4.財政、稅務(wù)統一醫療機構門(mén)診收費收據原件;5.醫院電腦打印的門(mén)診費用明細清單或醫生開(kāi)具處方的付方原件;6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當地社保中心相關(guān)部門(mén)申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請人辦理門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應報銷(xiāo)金額。
住院醫保報銷(xiāo)流程及注意事項：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫療保險IC卡到各定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時(shí)個(gè)人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發(fā)生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫療費自負。
2.參保人員住院后統籌基金的起付線(xiàn)：起付線(xiàn)各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個(gè)基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經(jīng)三級以上定點(diǎn)醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理部門(mén)審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷(xiāo)標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷(xiāo)金額。
4.在定點(diǎn)醫療機構出院時(shí)，各定點(diǎn)醫療機構會(huì )按照相關(guān)政策計算醫保報銷(xiāo)金額和個(gè)人應該自付的金額，其報銷(xiāo)金額由定點(diǎn)醫療機構和市區社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算，個(gè)人應該自付的金額由定點(diǎn)醫療機構和參保人員本人結算。
報銷(xiāo)比例
情形一：額外補充費用報銷(xiāo)型保險的人群
根據社會(huì )保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會(huì )醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進(jìn)行理賠。
專(zhuān)家稱(chēng)，保險公司會(huì )先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數。
示例：假設商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商?？少r付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷(xiāo)80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
專(zhuān)家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷(xiāo)，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷(xiāo)社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷(xiāo)申請使用。
對于用人單位支付醫療費用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì )保險。
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醫療保險指通過(guò)國家立法，按照強制性社會(huì )保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個(gè)人按時(shí)足額繳納。不按時(shí)足額繳納的，不計個(gè)人賬戶(hù)，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。以北京市醫療保險繳費比例為例：用人單位每月按照其繳費總基數的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢(qián)的大病統籌繳納。醫療保險是為補償疾病所帶來(lái)的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時(shí)，由社會(huì )或企業(yè)提供必要的醫療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì )保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個(gè)人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。發(fā)生保險責任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險金。