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工傷刷醫?？▓箐N(xiāo)風(fēng)險提示

【典型案例】：

某城鄉居民參保人員張某自述在家打掃衛生時(shí)不慎被重物掉落砸傷導致住院。醫保報銷(xiāo)核查人員在醫院調查時(shí)發(fā)現與其描述不符，走訪(fǎng)了解張某系某公司職員，在工作時(shí)搬運物品，不慎被掉落的物品砸到才導致受傷住院，屬于雇傭方責任。

【案例分析】

根據醫保相關(guān)規定，張某本次外傷住院不屬于城鄉居民醫保統籌基金的支付范圍。本案中參保人員虛構受傷地點(diǎn)和受傷經(jīng)過(guò)進(jìn)行醫保報銷(xiāo)申請，在申請報銷(xiāo)過(guò)程中被核查出實(shí)情，并未實(shí)際造成醫保統籌基金的流失，所以對參保人不進(jìn)行行政處罰。

【風(fēng)險提示】

《社會(huì )保險法》規定：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調整。

如果是因工受傷產(chǎn)生的醫療費，要按工傷保險規定認定工傷，再向工傷保險經(jīng)辦機構申請工傷報銷(xiāo)。在《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》對工傷進(jìn)行了具體規定。工傷產(chǎn)生的醫療費用，應當從工傷保險基金中支付的，醫?；鸩挥柚Ц?。