案例簡(jiǎn)介
參保人員楊某仔,自述在家從梯子上摔下受傷導致肋骨骨折。經(jīng)調查核實(shí)發(fā)現首次繳費人是患者工作地的工頭,后通過(guò)實(shí)地走訪(fǎng)了解到患者實(shí)際是在某船廠(chǎng)工作時(shí)受傷,患者到船廠(chǎng)做船只煙囪相關(guān)工作,工作時(shí)踩空從煙囪上摔下導致受傷。
案例分析
通過(guò)向工廠(chǎng)詢(xún)問(wèn)等方式調查并取證后,確認楊某仔是在工作期間受傷屬于工傷范疇,不屬于城鄉居民醫保統籌基金支付范圍,工傷不能由醫療保險基金支付,要由工傷保險基金支付,社會(huì )保險里的各項基金不能混合使用?!豆kU條例》和《工傷認定辦法》對工傷進(jìn)行了具體規定,如果是因工受傷產(chǎn)生的醫療費,要按工傷保險規定認定工傷,再向工傷保險經(jīng)辦機構申請工傷報銷(xiāo)。
風(fēng)險提示
《社會(huì )保險法》規定:下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢;
(六)國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時(shí)調整。
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定,參保人以騙保為目的,違反相關(guān)規定,造成醫?;饟p失的,將由醫療保障行政部門(mén)責令退回;暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月。除此外,還將對實(shí)施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的,依法追究刑事責任。
案例簡(jiǎn)介
參保人員楊某仔,自述在家從梯子上摔下受傷導致肋骨骨折。經(jīng)調查核實(shí)發(fā)現首次繳費人是患者工作地的工頭,后通過(guò)實(shí)地走訪(fǎng)了解到患者實(shí)際是在某船廠(chǎng)工作時(shí)受傷,患者到船廠(chǎng)做船只煙囪相關(guān)工作,工作時(shí)踩空從煙囪上摔下導致受傷。
案例分析
通過(guò)向工廠(chǎng)詢(xún)問(wèn)等方式調查并取證后,確認楊某仔是在工作期間受傷屬于工傷范疇,不屬于城鄉居民醫保統籌基金支付范圍,工傷不能由醫療保險基金支付,要由工傷保險基金支付,社會(huì )保險里的各項基金不能混合使用?!豆kU條例》和《工傷認定辦法》對工傷進(jìn)行了具體規定,如果是因工受傷產(chǎn)生的醫療費,要按工傷保險規定認定工傷,再向工傷保險經(jīng)辦機構申請工傷報銷(xiāo)。
風(fēng)險提示
《社會(huì )保險法》規定:下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢;
(六)國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時(shí)調整。
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定,參保人以騙保為目的,違反相關(guān)規定,造成醫?;饟p失的,將由醫療保障行政部門(mén)責令退回;暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月。除此外,還將對實(shí)施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的,依法追究刑事責任。