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一、案例簡(jiǎn)介

2023年5月，王某駕駛車(chē)輛與張某駕駛的電動(dòng)車(chē)發(fā)生碰撞，事故導致張某受傷，交警判定王某全責。三者張某經(jīng)醫院診斷為右胛骨粉碎性骨折，需要手術(shù)治療。標的在我司投保險種為交強險，第三者200萬(wàn)，車(chē)上人員1萬(wàn)/人。治療結束后，王某向保險公司索賠，經(jīng)保險公司審核提交的索賠單證，發(fā)現存在28000多元醫保外用藥無(wú)法賠付，王某納悶了，我不是保了交強險，200萬(wàn)保額的三者險，怎么就還有這部分醫保外用藥無(wú)法賠呢。

二、保險課堂

醫保目錄將藥品分為甲、乙、丙三類(lèi)。其中，甲類(lèi)藥可以全額納入保險報銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)藥的報銷(xiāo)比例通常為80-97%，丙類(lèi)藥不予報銷(xiāo)，一些價(jià)格特別高的進(jìn)口藥，或者是罕見(jiàn)病用藥，實(shí)驗性藥品，通常會(huì )被劃為丙類(lèi)，需要全部自己承擔，醫保無(wú)法報銷(xiāo)，保險不予賠償。

三、案例分析

根據保險條款規定，超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類(lèi)醫療費用標準的費用部分，保險人不負責賠償。本案中的傷者在治療的過(guò)程中使用了非醫保用藥，該用藥不屬于保險責任的賠償范圍，故無(wú)法理賠。

四、風(fēng)險提示

1、人傷事故一般會(huì )涉及到醫保外的費用，建議消費者可根據自身實(shí)際需要，投保附加醫保外醫療費用責任險，其作為三者險的附加險，屬于商業(yè)保險，投保該附加險后，保險期間內，被保險人或其允許的駕駛人在使用被保險機動(dòng)車(chē)的過(guò)程中，發(fā)生主險保險事故，對于被保險人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區法律）應對第三者或車(chē)上人員承擔的醫療費用，保險人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指指南》和國家基本醫療保險同類(lèi)醫療費用標準的部分負責賠償。

2、附加醫保外醫療費用責任險也有免賠的情況，比如自身疾病非事故造成的醫療費用、其他參保險種已經(jīng)賠付了醫保外費用、按照事故責任比例賠付等，故在投保前要仔細閱讀保險條款，了解詳情后再參保。