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一、案例簡介

2024年8月15日早上7時(shí)許，顧先生駕車與王女士駕駛的電瓶車相撞，導(dǎo)致王女士受傷，本次事故涉及醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)3萬余元，根據(jù)王女士提交的人傷材料中涉及醫(yī)保外用藥5000余元屬于交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)車險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)的除外責(zé)任。由于顧先生為其愛車投保附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)，對于醫(yī)保外用藥的金額得以獲賠。

二、案例評析

《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第十九條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。

根據(jù)《機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)示范條款（2020 版）》第二章機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)第三十條：保險(xiǎn)人按照《道路交通

事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。第三十五條第四小款：超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的過程中，發(fā)生主險(xiǎn)保險(xiǎn)事故，對于被保險(xiǎn)人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)對第三者或車上人員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分負(fù)責(zé)賠償。

三、服務(wù)提示

1.賠償順序方面。如涉及對方人傷，先從交強(qiáng)險(xiǎn)中賠付，交強(qiáng)險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)只賠償醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，當(dāng)超出交強(qiáng)險(xiǎn)保額時(shí)，剩下部分通過第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行賠付，此時(shí)如投保三責(zé)醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)才會起作用。

2.事故責(zé)任方面。如投保附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)，在扣除交強(qiáng)險(xiǎn)限額后，剩下部分按照交通事故賠償比例在第三者責(zé)任險(xiǎn)及附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)賠償。

3.賠償限額方面。附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)有賠償限額。該限額可以由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)協(xié)商確定。

4.責(zé)任免除方面。（1）在相同保障的其他保險(xiǎn)項(xiàng)下可獲得賠償?shù)牟糠?/span>，即不可重復(fù)獲賠；（2）所診治傷情與主險(xiǎn)保險(xiǎn)事故無關(guān)聯(lián)的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用；（3）特需醫(yī)療類費(fèi)用。以上三種情況保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。