醫保是現在一向比較基本的保障保險制度，普及范圍非常廣，幾乎人人都有，大家都知道醫?？ú粌H可以在定點(diǎn)藥店使用，也可以在定點(diǎn)醫療機構使用。但說(shuō)到如何使用，細節和代金券，幾乎沒(méi)有人能回答。同時(shí)，根據不同人群（職工（離退休職工）、普通居民（包括學(xué)生、兒童）的不同情況，報銷(xiāo)比例也有所不同，所以這里就具體介紹不同人群。

（一）普通門(mén)診

先從個(gè)人賬戶(hù)中支付，可在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店使用。

門(mén)診統籌：患者可在自己認可的社區醫院簽訂服務(wù)協(xié)議后就診，在個(gè)人賬戶(hù)用完后方可使用。每年可享受的實(shí)際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內醫療費用的個(gè)人負擔比例分別為：30%和15%。由簽約的社區衛生服務(wù)中心首診;如需到其他醫療機構就診的，應根據病情需要由簽約社區衛生服務(wù)中心轉出，辦理轉診手續后在轉入醫療機構劃卡就醫。

門(mén)診慢性?。焊哐獕?、冠心病等12種慢性?。簯鹊绞屑夅t院鑒定，選擇一家自己認為方便的醫療機構(不能是社區衛生服務(wù)中心)，作為自己的門(mén)慢約定醫療機構，到社保中心設在各區的辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個(gè)人自付滿(mǎn)800元，醫療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元;70歲以上退休人員，個(gè)人自付滿(mǎn)600元，醫療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

(二)普通住院

1、住院符合規定的住院費用：

三級醫院：在三級醫療機構出院結算，醫療費用在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下，在職職工統籌基金支付84%，個(gè)人自付比例為16%;醫療費用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)，統籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%(退休人員個(gè)人自付比例為上述標準的50%，下同);

二級以下醫院：在一級和二級醫療機構出院結算，在職職工醫療費用在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下，統籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%;醫療費用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)，統籌基金支付90%，個(gè)人自付比例為10%(退休自付減半);

社區醫院：在社區衛生服務(wù)中心出院結算，醫療費用在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下，統籌基金支付92%，個(gè)人自付比例為8%(退休自付減半);

2、大額費用：4萬(wàn)元以上醫療費用基金支付和個(gè)人自付比例統一為92%和8%。

3、住院起始費：首次住院應支付住院起始費(門(mén)檻費)三級醫院在職950元，退休750元;二級醫院在職750元，退休600，一級醫院統一為400元，社區衛生服務(wù)中心統一為300元，年內第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。

(三)門(mén)診特殊病

醫療費用免起始費，享受一級醫療機構住院報銷(xiāo)待遇。

(四)辦事機構

由無(wú)錫市社會(huì )保險基金管理中心承辦，辦事窗口設在各區辦事處。

(五)異地就醫備案

如您長(cháng)期生活或被公司派駐在異地工超過(guò)半年以上的，需要在異地就醫的，可填寫(xiě)《異地就醫申請表》(加蓋單位、及社保中心各辦事處的章)、身份證、社?？ǖ缴绫Ｖ行母鬓k事處辦理異地就醫備案并領(lǐng)取《異地就醫證》，可在異地選擇三家醫院作為定點(diǎn)醫院。

異地就醫報銷(xiāo)所需的資料：如您在異地發(fā)生住院費用并已經(jīng)辦理異地就醫備案的，請在出院后盡快準備以上資料到社保中心各辦事處辦理報銷(xiāo)：

個(gè)人二代身份證、社保保障卡;

門(mén)診病歷、出院小結、有效票據及費用明細;

異地就醫證;

個(gè)人銀行卡。

(六)大市一卡通

已經(jīng)領(lǐng)取了“江蘇省社會(huì )保障卡”的無(wú)錫市(含江陰和宜興)職工醫保參保人，可以在無(wú)錫市范圍內社會(huì )保險經(jīng)辦機構提出“大市一卡通”登記申請。登記成功的參保人，可以在保持參保地就醫待遇的基礎上，再選擇一地作為就醫地?？墒褂谩敖K省社會(huì )保障卡”在定點(diǎn)醫療機構劃卡就醫。

二、無(wú)錫市區居民基本醫療保險待遇

(一)普通門(mén)診

在社區衛生服務(wù)中心就醫為50%，限額800元(含醫保范圍內個(gè)人分擔部分);

在市內和市外醫院就醫，辦理轉診手續的分別為45%，未辦理轉診手續的按上述比例的50%執行;

報銷(xiāo)比例

(二)普通住院和門(mén)特

應在社區衛生服務(wù)中心首診，住院醫療費用起始費為200元，符合規定的醫療費用基金支付90%，個(gè)人自付10%;轉入市區其他醫療機構的，住院起始費學(xué)生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫療機構住院，符合規定的醫療費用基金支付75%，個(gè)人自付25%，三級醫療機構基金支付65%，個(gè)人自付35%，轉出市區的，基金支付55%，個(gè)人自付45%，未按規定辦理轉院手續的，基金按上述標準的50%支付。

最高限額：居民基本醫療保險年累計醫療費用最高限額為20萬(wàn)元。參保居民連續繳費滿(mǎn)5年及以上的，年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬(wàn)元;年累計醫療費用最高限額以上的部分，居民醫?；鸩辉僦Ц?。

門(mén)診特殊病種治療的醫療費用為90%，其費用與普通住院醫療費用合并計算年最高限額。

(三)無(wú)錫市居民基本醫療保險就醫及報銷(xiāo)流程：

1、首先參保病人持本人《居民醫療保險病歷》和《社會(huì )保障卡》到個(gè)人約定服務(wù)中心就醫(不滿(mǎn)3周歲的少兒，可直接到個(gè)人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫);

2、現有醫療技術(shù)不能提供服務(wù)的,由本人或家屬持上列證卡到個(gè)人約定服務(wù)中心辦理轉診手續(有效期三天)，轉至市區具有職工基本醫療保險定點(diǎn)資格的指定醫療機構就醫;

3、參保居民在本市或外地(境內)如遇急癥，可到就近的醫療機構就醫;

4、急癥(需符合《江蘇省急危重病診斷標準》)及未劃卡醫療費用，到參保人約定的社區衛生服務(wù)中心報銷(xiāo)。

三、醫療保險不保障的內容：

參保人在下列情況發(fā)生的醫療費用，社會(huì )醫療保險基金不予支付：

(1)除急診外，未經(jīng)批準和辦理相關(guān)手續在個(gè)人約定定點(diǎn)服務(wù)中心之外就醫發(fā)生的費用;

(2)參保居民中斷繳費期間發(fā)生的費用;

(3)城鎮居民醫療保險用藥目錄和診療服務(wù)項目和設施范圍標準外的費用;

(4)整形、美容手術(shù);

(5)生育費用;

(6)出國、出境期間;

(7)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘發(fā)生的醫療費用;

(8)蓄意違章、交通事故、醫療事故;

(9)違反法律、法規規定的其他情形所發(fā)生的醫療費用;

(10)其他不符合社會(huì )醫療保險規定支付范圍的醫療費用。

四、異地就醫

(一)江蘇省內其他地區異地就醫結算異地人在無(wú)錫就醫：

1、異地參保人先到參保地提出申請，填寫(xiě)《參保人員異地就醫申請表》，成功登記;

2、憑蓋章確認的《申請表》和身份證，到無(wú)錫辦理當地的社會(huì )保障卡，即可到無(wú)錫指定醫院劃卡結算。

(二)無(wú)錫參保人到江蘇省其他地區異地就醫：

1、參保人員長(cháng)期(6個(gè)月以上)居住外地可辦理異地醫療手續;

2、填寫(xiě)《參保人員異地就醫申請表》，在就醫地選定3家不同等級的公辦醫療機構，作為就醫的定點(diǎn)醫療機構;

3、如需選擇享受門(mén)診統籌待遇的，應同等條件下選擇一家社區衛生服務(wù)機構作為定點(diǎn)首診醫療機構;

4、到無(wú)錫社保中心各辦事處辦理登記手續;

5、登記成功后，到就醫地醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉入手續;

6、當年發(fā)生的醫療費用在次年6月底前結清，逾期不予報銷(xiāo)。