一、基本醫療保險參保范圍及對象是什么?
答：靖江市行政區域內所有用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、部省屬駐靖單位及其職工、退休(職)人員、無(wú)固定工作的靈活就業(yè)人員、檔案托管人員和私營(yíng)個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。
二、基本醫療保險繳費比例是多少?參加公務(wù)員補助或職工補充醫療保險繳費比例是多少?
答：參保單位按照上月在職職工工資總額的7%、個(gè)人按本人上月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。
參保人員到達退休年齡時(shí)，原保費繳納不滿(mǎn)15年的，需補足15年。
參加公務(wù)員醫療補助的機關(guān)事業(yè)單位，為職工繳納職工上月工資額的4.5%(含工傷保險)。參加企業(yè)職工補充醫療保險的單位為職工繳納職工上月工資額的4%。
三、個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金分配比例是怎樣規定的?
答：1.35周歲以下，按本人繳費工資總額的2.6%記入;
2.36周歲至45周歲，按本人繳費工資總額的3.2%記入;
3.46周歲至退休前，按本人繳費工資總額的4%記入;
4.退休(職)人員按本人上年養老金的5%記入;
5.機關(guān)事業(yè)單位已參加公務(wù)員補助或企事業(yè)單位已參加職工補充醫療保險的，根據上述年齡段，再向個(gè)人帳戶(hù)分別記入繳費工資額的0.8%、1.4%、2%、2.5%。
四、參保職工當年個(gè)人帳戶(hù)資金發(fā)生結余怎樣處理?
答：參保職工當年度個(gè)人帳戶(hù)資金發(fā)生結余時(shí)，轉入下年繼續使用，并按國家規定計算利息。
五、參保職工調離本市、解除(終止)勞動(dòng)關(guān)系、因故死亡等，其個(gè)人帳戶(hù)怎樣處理?
答：參保職工調離本市，用人單位應在一周內持市人事、勞動(dòng)部門(mén)調動(dòng)手續到市醫保經(jīng)辦機構辦理醫療保險轉移手續，并辦理個(gè)人帳戶(hù)資金的轉移。
參保職工與用人單位因解除和終止勞動(dòng)關(guān)系等原因，暫中斷繳費的，參保職工死亡后，用人單位應在一個(gè)月內攜帶相關(guān)資料到醫保經(jīng)辦機構辦理停保手續，其個(gè)人帳戶(hù)的結余資金，經(jīng)市醫保處確認后轉入合法繼承人的個(gè)人帳戶(hù)，如其合法繼承人屬非參保人員，則由該合法繼承人繼承;無(wú)人繼承時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)余額劃入基本醫療保險統籌基金。
六、基本醫療保險基金不予支付費用的項目有哪些?
答：醫療保險基金不予支付的項目有：
1.服務(wù)項目類(lèi)
(1)社會(huì )保障卡費、掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等。
(2)出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)、自請特別護士等特需醫療服務(wù)費。
2.非疾病治療項目類(lèi)
(1)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
(2)各種減肥、增胖、增高項目。
(3)各種健康體檢。
(4)各種預防、保健性的診療項目。
(5)各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。
3.診療設備及醫用材料類(lèi)
(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、立體定向發(fā)射裝置(γ-刀、χ-刀)、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目。
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具。
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
(4)省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
4.治療項目類(lèi)
(1)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
(3)近視眼矯形術(shù)。
(4)氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。
5.其它
(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。
(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
(3)因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通事故、醫療責任事故等造成傷殘所發(fā)生的一切費用。
(4)出國出境探親、進(jìn)修、講學(xué)期間的醫藥費用。
(5)性病、毒品或麻醉藥品成癮癥治療費用。
(6)工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計劃生育手術(shù)后遺癥治療費用。
七、參保職工怎樣就診、購藥?
答：1.門(mén)診
參保職工持“社會(huì )保障卡”、“靖江市城鎮職工醫療保險病歷”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“卡”、“證”)，到本市定點(diǎn)醫療機構就診，對符合基本醫療保險范圍內的費用由醫院直接從其個(gè)人帳戶(hù)中劃轉，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的部分由本人自理。
2.急診
參保職工因突發(fā)疾病，不能到定點(diǎn)醫院就診時(shí)，可就近就醫，但次日需向醫保經(jīng)辦機構報告，待病情穩定后及時(shí)轉入定點(diǎn)醫療機構就醫。其醫療費用視具體情況可分別按照門(mén)診、住院等有關(guān)規定處理。參保職工或家屬可持“卡”、“證”和急診病歷、處方、有效醫療費收據等，于十日內到市醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。
3.住院
因病需要住院的參保職工憑“卡”、“證”到定點(diǎn)醫療機辦理住院手續，出院時(shí)與醫院結清個(gè)人負擔部分的醫療費用。
4.市外轉院
(1)參保職工持本人“卡”、“證”和本市定點(diǎn)二級醫院或定點(diǎn)專(zhuān)科醫院轉院證明到市醫保經(jīng)辦機構辦理登記備案手續，經(jīng)批準，可轉外就醫。
(2)急救、危重病人，確需要立即轉往市外醫院搶救者，在時(shí)間上不允許按程序報市醫保經(jīng)辦機構登記備案的，應由院領(lǐng)導(或總值班)簽署意見(jiàn)后處理，但事后應及時(shí)到市醫保經(jīng)辦機構補辦轉診手續。
(3)市外轉診原則上應轉往市勞動(dòng)保障部門(mén)確認的定點(diǎn)醫院,轉診手續一次有效。
5.自購藥品
參保職工可持定點(diǎn)醫療機構處方和社會(huì )保障卡在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)處方藥，屬于醫保藥品目錄范圍內的非處方藥，參保職工可持社會(huì )保障卡自行購買(mǎi)。
八、靖江市統籌金支付參保職工住院醫療費用的起付標準、最高支付限額是怎樣規定的?
答：靖江市參保職工住院醫療費用的起付標準為：
1.在本市一級醫療機構住院就醫，起付標準為500元;
2.在本市二級醫療機構住院就醫，起付標準為650元;
3.轉外地就醫，起付標準為900元。
靖江市統籌金支付參保職工住院醫療費用最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。
同一年度內多次住院的，并在同級醫療機構出入院間隔15天以上的，從第二次住院起，住院費用起付標準依次遞減20%，最低不得低于200元。
九、在支付起付標準后住院費用個(gè)人負擔比例是多少?
答：1.在職參保職工個(gè)人的分段負擔比例為：
0-5000元，個(gè)人自付16%;
5001-15000元，個(gè)人自付12%;
15001-40000元，個(gè)人自付8%;
2.退休(職)人員個(gè)人分段負擔比例為：
0-5000元，個(gè)人自付10%;
5001-15000元，個(gè)人自付8%;
15001-40000元，個(gè)人自付5%。
3.對參加公務(wù)員醫療補助或補充醫療保險人員在一個(gè)醫保結算年度內發(fā)生的符合基本醫療保險支付范圍的住院費用，在個(gè)人自付起付標準后至封頂線(xiàn)以?xún)鹊膫€(gè)人分段自付部分由公務(wù)員醫療補助或補充醫療保險基金承擔50%。
十、大病醫療救助基金怎樣籌集?超過(guò)基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額的大病醫療費用如何處理?
答：大病醫療救助基金由參保單位和參保人員共同繳納。參保單位每人每月繳納5元，參保人員每人每月繳納3元，由用人單位每年7月份代扣代繳全年數96元。退休人員大病醫療救助基金單位繳納部分由用人單位按年繳納，個(gè)人繳納部分每年7月份從退休人員個(gè)人醫保帳戶(hù)中扣除。
參保人員一個(gè)結算年度中,醫保范圍內的住院醫療費用(含按住院結算的特殊病門(mén)診費用)超過(guò)基本醫療保險最高支付限額4萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以?xún)鹊馁M用，由參保人員所在單位申請，市醫保經(jīng)辦機構審核確認后，由大病救助基金支付90%，單位和個(gè)人負擔10%。
十一、長(cháng)期住外地參保職工怎樣就診?
答：長(cháng)期住外地參保職工分為兩種情況：
1.異地安置的退休(職)人員。
2.因公長(cháng)時(shí)間在外地工作或學(xué)習，連續時(shí)間超過(guò)6個(gè)月(含6個(gè)月)的人員。
長(cháng)期住外地參保職工實(shí)行定點(diǎn)醫療。由職工所在單位或個(gè)人在其居住地附近選擇2-3家當地醫療保險經(jīng)辦機構確認的定點(diǎn)醫療機構作為定點(diǎn)醫院，并填寫(xiě)《靖江市參保職工異地就醫申請表》報市醫療保險處備案。
十二、住外職工醫藥費用怎樣報銷(xiāo)?
答：住外職工就醫，醫療費用先由個(gè)人墊付，然后按市醫療保險有關(guān)規定持《靖江市參保職工異地就醫申請表》和就診醫院提供的病歷、醫療費結算清單、符合規定的醫療費收據(住院病人須出示出院小結、明細結帳清單)到醫療保險經(jīng)辦機構報銷(xiāo)醫療費用。住外職工報銷(xiāo)轉往居住地所在統籌區以外醫院就醫費用，還須持有關(guān)轉診審批手續，方可報銷(xiāo)。對住外職工人數較多的參保單位，可由參保單位采取集中核報的方式進(jìn)行。
住外職工就醫的所有醫療費用必須在本年度結清。
十三、對患特殊病和長(cháng)期患慢性病的參保職工門(mén)診費用有哪些規定?
答：參保職工患有下列疾病之一并按規定程序得到確認的，其門(mén)診醫療費用經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審核后，可按下列比例由統籌基金支付：
1.狂躁型精神病、精神分裂癥(不包括單純型)，符合醫療保險報銷(xiāo)范圍的門(mén)診(含住院)醫療費用由統籌基金全額結付。
2.惡性腫瘤化療、放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療的病人，由醫院經(jīng)治醫師建議，職工本人申請，報市醫保經(jīng)辦機構審核同意后，其門(mén)診醫療費用按住院費結算辦法執行。
3.對惡性腫瘤患者所發(fā)生的符合基本醫療保險范圍內住院費用給予照顧，其個(gè)人分段自付比例減半執行。
4.凡需進(jìn)行血液透析的病人，在辦理審批手續后，其血液透析費由個(gè)人先自付5%，其余部分由基本醫療保險統籌基金按規定支付。
5.慢性病毒性肝炎、糖尿病出現合并癥、高血壓(Ⅱ期以上)，各種慢性心衰、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系統紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、視網(wǎng)膜黃斑變性等慢性病人，在一個(gè)醫保結算年度發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的門(mén)診醫療費用，在職人員自負累計超過(guò)800元、退休人員超過(guò)500元以上的費用，可以憑病歷、檢查化驗單，報市醫保經(jīng)辦機構審核后，由統籌基金支付60%。參加公務(wù)員補助或企業(yè)補充醫療保險的，補充醫療保險統籌基金再支付20%。
定點(diǎn)醫療機構對患有以上幾類(lèi)疾病的治療藥品應單獨開(kāi)處方記帳、交費。
十四、公務(wù)員補助或企業(yè)補充醫療保險對普通門(mén)診醫療費有何規定?
答：公務(wù)員補助或企業(yè)補充醫療保險可以補助基本醫療保險范圍內、個(gè)人自付超過(guò)一定數額的普通門(mén)診醫療費用。具體補助辦法為：參保職工在全年個(gè)人帳戶(hù)用完后，符合基本醫療保險規定的,自付累計超過(guò)上年職工平均工資10%以上至3000元以?xún)鹊馁M用，可以憑病歷、有關(guān)檢查化驗單、處方和有效收費發(fā)票、報醫療保險經(jīng)辦機構審核后，補充醫療保險統籌基金支付60%。
十五、醫保費用結算年度如何規定?
答：當年度的7月1日至下年度的6月30日為一個(gè)醫保結算年度。
十六、參保單位在社會(huì )醫療保險制度中負有哪些責任?
答：用人單位必須按時(shí)足額繳納保險費，并代扣代繳個(gè)人應繳的部分，將醫療保險費的繳納情況定期向職工公布。對因拖欠職工保險費，已參保職工無(wú)法正常享受醫療保險待遇，無(wú)法計算連續保齡而影響職工退休后待遇的，單位負有責任。協(xié)助醫保經(jīng)辦機構對本單位職工進(jìn)行社會(huì )醫療保險工作方面的宣傳及管理。
十七、用人單位不按規定繳納醫療保險費，如何處理?
答：用人單位及其職工都應按照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》規定按時(shí)足額繳納基本醫療保險費。繳費單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期繳納，同時(shí)暫停該單位職工個(gè)人帳戶(hù)資金的劃入及統籌基金的支付和醫療保險轉移手續的辦理;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。繳費單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，由稅務(wù)機關(guān)或由勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請人民法院依法強制征收。
十八、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫療保險?
答：靈活就業(yè)人員需填寫(xiě)醫療保險申請表，經(jīng)所在村(或居委)確認后，攜帶身份證、一張一寸照片至醫保經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險參保手續。參保后每年7月份憑社會(huì )保險繳費證至醫保經(jīng)辦機構按繳費基數(全省在崗職工上年度平均工資)的9%繳納全年的基本醫療保險費，同時(shí)繳納全年的大病救助費。新參保的靈活就業(yè)人員統籌金支付待遇等待期為6個(gè)月，繳費后次月可使用社會(huì )保障卡的個(gè)人帳戶(hù)，第7個(gè)月起享受基本醫療保險統籌基金(住院)的支付待遇，在參保的第7個(gè)月至第12個(gè)月患十類(lèi)大病的，統籌基金減半支付。
十九、醫療保險卡(社會(huì )保障卡)如何使用?
答：1.加密。參加醫療保險后，參保人員的社會(huì )保障卡上設有初始密碼，為了保證參保人員社會(huì )保障卡資金的使用安全，持卡人在初次使用時(shí)，必須將初始密碼改為自設的密碼。
2.就醫購藥與費用結算。參保人員到定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，可憑醫保病歷使用社會(huì )保障卡支付符合醫保范圍內的醫藥費用;住院就醫時(shí)，可持社會(huì )保障卡和醫保病歷到定點(diǎn)醫院住院處辦理住院登記和住院費用結算手續。參保人員出院結算時(shí),如個(gè)人帳戶(hù)余額可以足額支付住院起付標準的,可以選擇使用個(gè)人帳戶(hù)支付。
3.查詢(xún)。持卡人可持社會(huì )保障卡到醫保經(jīng)辦機構或定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店查詢(xún)個(gè)人帳戶(hù)余額情況、個(gè)人就醫等信息。
4.掛失補辦。社會(huì )保障卡若有遺失或損壞，應持本人身份證、醫保病歷到醫保經(jīng)辦機構辦理掛失、補辦手續，并繳納社會(huì )保障卡制作工本費。從掛失之日起三日內發(fā)生個(gè)人帳戶(hù)金額被盜用的，由持卡人負責。掛失七日后可領(lǐng)取新卡。
5.維護。社會(huì )保障卡在使用中應注意保持芯片清潔、遇有污垢可用干凈的軟布輕輕拭去，切勿使社會(huì )保障卡劃傷、折疊、受潮、扭曲，社會(huì )保障卡的放置應遠離手機、磁鐵等。