門(mén)診醫療費用也可以整體報銷(xiāo)，所謂門(mén)診醫療費用，全部納入報銷(xiāo)范圍。無(wú)論被保險人患什么病，全年門(mén)診診療的起付線(xiàn)以上、最高限額以下的費用，都可以按照政策規定，按一定比例報銷(xiāo)。這是一項新的惠民政策，也是國家正在提倡和要求的，在現行的職工醫保政策中，沒(méi)有這樣的優(yōu)惠，只有醫?？ㄉ系腻X(qián)。
提出的門(mén)診統籌政策包括三個(gè)方面：籌資方面，門(mén)診統籌基金由統籌基金和個(gè)人繳費共同承擔，個(gè)人繳費部分按每人10元的標準提高，而大額醫療補助標準由每月4元提高到8元。醫療保險實(shí)行“大數法則”，由參保人繳納一定費用籌集部分資金是各地的通用做法;對起付線(xiàn)也做出要求，一個(gè)醫療年度內，市三級定點(diǎn)醫療機構起付線(xiàn)擬定為1200元，二級及一級定點(diǎn)醫療機構700元，定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構400元，起付標準以下的費用由個(gè)人賬戶(hù)支付或個(gè)人自付;報銷(xiāo)政策擬定為，年內最高支付限額2400元，其中統籌基金報銷(xiāo)1600元，大額醫療補助金報銷(xiāo)800元。起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構分別報銷(xiāo)35%、55%和60%，建國前老工人報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
12種門(mén)規病種可直接走門(mén)診報銷(xiāo)
職工醫保擬取消12個(gè)門(mén)規病種，分別為：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節炎(手、髖、膝骨光節炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結石病(泌尿系、消化系)、消化系統疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤(pán)突出癥、股骨頭壞死病、眼科疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼)。
據悉，實(shí)行門(mén)診統籌后，擬將那些費用相對較低、能夠治愈且通過(guò)門(mén)診統籌可以基本滿(mǎn)足需要的Ⅳ類(lèi)病種(內含上述擬取消的12個(gè)病種)和眼科疾病納入普通門(mén)診統籌，參保人無(wú)需進(jìn)行鑒定，就能享受相應統籌支付待遇。
變化解讀受益人群從“門(mén)規病人”擴大到所有參保人
按照原規定，參保人住院費用按政策給予報銷(xiāo)，普通門(mén)診醫療費(35種門(mén)規病種除外)不報銷(xiāo)，由個(gè)人負擔。這一方面導致參保人“擠門(mén)規”，但門(mén)規病種鑒定標準高，也不是所有患者都能享受到;另一方面，門(mén)規病種之外的其他病人在門(mén)診上看病不能報銷(xiāo)醫療費用，不能更好地體現“公平性”原則，也不利于疾病治療的早期干預、延緩病情發(fā)展。實(shí)行門(mén)診統籌后，將所有疾病納入統籌支付范圍，受惠人群從原來(lái)僅限于“門(mén)規病人”擴大到了全體參保人員，能較好緩解上述問(wèn)題。
【賬戶(hù)政策】
退休人員個(gè)人賬戶(hù)“保底封頂”
門(mén)診統籌與個(gè)人賬戶(hù)兩項政策相互關(guān)聯(lián)，未實(shí)行門(mén)診統籌前，參保人門(mén)診個(gè)人負擔較重，個(gè)人賬戶(hù)很大功能用于保障門(mén)診看病。實(shí)行門(mén)診統籌后，緩解了參保人門(mén)診看病報銷(xiāo)壓力，個(gè)人負擔減小，統籌基金支付壓力加大，勢必要通過(guò)適當縮減個(gè)人賬戶(hù)規模，來(lái)充實(shí)社會(huì )統籌基金。
目前來(lái)看，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入標準都是按照養老金的4%執行，沒(méi)有上下限。退休人員根據年齡段按不高于本人月基本養老金(退休金)的4%，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過(guò)170元;60周歲至70歲(不含)月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過(guò)190元;70周歲至80歲(不含)月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過(guò)220元;80周歲至90歲(不含)月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過(guò)220元;90周歲及以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過(guò)220元。
變化解讀 低收入者賬戶(hù)有了保底收入
相關(guān)人士介紹，社會(huì )保障的導向是向中低收入群體傾斜，在收入分配中對“控高提低促中”發(fā)揮關(guān)鍵作用，本次調整也主要堅持了這一原則。方案的最大特點(diǎn)就是向弱勢群體傾斜，特別是對那些本身養老金水平偏低、負擔較重的參保人來(lái)說(shuō)，“保底”政策將提高其個(gè)人賬戶(hù)劃入金額，從而緩解部分看病就醫壓力。同時(shí)，該方案借鑒了省直政策規定及外地市的經(jīng)驗做法，年齡段的劃分與封頂數額與省直政策保持一致。而且將逐步過(guò)渡到按年齡段以固定數額劃入個(gè)人賬戶(hù)，長(cháng)期看能實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)劃入與養老金脫鉤，更符合“公平性”原則。
報銷(xiāo)比例
濟南居民醫保住院報銷(xiāo)標準：
參保類(lèi)型起付標準報銷(xiāo)比例支付限額
一級/鄉鎮衛生院二級三級一級二級三級鄉鎮衛生院醫療
大學(xué)生200元400元700元80%70%60%80%20萬(wàn)元
少年兒童/一檔居民400元700元1200元/1000元80%65%40%(省部)/55%90%
二檔居民80%60%30%(省部)/45%90%
備注1、一個(gè)醫療年度內，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。
2、門(mén)診規定病種的起付標準為200元，在一個(gè)醫療年度內參保人只負擔一次，報銷(xiāo)比例同住院一樣。
3、大學(xué)生/少年兒童意外傷害門(mén)診急診醫療費用，起付標準為200元，報銷(xiāo)比例為80%，在一個(gè)醫療年度內最高支付限額為2000元。
濟南職工醫保報銷(xiāo)報銷(xiāo)標：
項目
住院/門(mén)診規定病種門(mén)診
醫院等級一級二級三級定點(diǎn)社區一級二級三級定點(diǎn)社區
起付標準700元700元1200元400元700元700元1200元400元
報銷(xiāo)比例起付標準以上、10000元以下部分85%55%55%35%60%
10000元以上至最高支付限額部分88%
報銷(xiāo)限額24萬(wàn)元1600元
備注1、一個(gè)醫療年度內，普通門(mén)診費用報銷(xiāo)后超過(guò)限額部分由大額醫療費救助金解決,最高支付限額為800元。
2、一個(gè)醫療年度內，參保人第2次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。
3、退休人員住院費用統籌基金負擔比例比提高三個(gè)百分點(diǎn)。
4、新中國成立前，老職工統籌基金的報銷(xiāo)比例比退休人員高5個(gè)百分點(diǎn)。